项目针对区域内20.3%的老年人口中认知障碍群体的照护困境，创新构建"1+1+N"社区服务体系：社区医院（第一个 “1”）：负责认知障碍筛查诊断、出具初步照护建议、向社工团队转诊符合条件的家庭；社工团队（第二个 “1”）：接收转诊后 48 小时内完成家庭需求评估，制定照护方案，每月联合社区医院开展 1 次服务复盘；N 方资源：北京大学第六医院等专科医院提供季度专家会诊（每月 4 次），慈善资源对接智能工具包采购与喘息服务（每季度 2 次）。同步编制标准化《工作手册》，配备工具包后，社工团队每两周追踪患者活动与用药情况，结合数据调整照护方案，形成 “工具包监测 — 数据反馈 — 方案优化” 的闭环，推动"15分钟照护圈"与海淀区养老家庭床位政策衔接。

项目实施周期

计划实施周期：

已实施周期：

项目受益人数

目前已覆盖受益人数：

本次公益创投计划再次覆盖项目受益人数：

项目受益对象

项目资金规模（年度）

已开展的项目规模(万元)：2024年度公益支出金额为93.522476万元

本次公益创投计划开展项目规模(万元)：

项目主要实施地域

已实施地域：海淀区－东升镇、海淀镇、学院路街道、上地街道、甘家口街道；西城区－德胜街道、新街口街道 本年度计划实施地域：西城区－德胜街道；海淀区－东升镇、海淀镇

项目合作单位

北京大学第六医院、首都医科大学复兴医院神经内科、海淀区心理康复医院

项目需求

已知受益人数：预估1.2万人次，覆盖7个街道。

本年度计划受益人数：1000人次

项目目标

总目标：总目标：构建 “医社联动、分层干预、资源闭环” 的认知障碍家庭照护支持体系，年度直接服务 25 户家庭（其中轻度患者家庭 15 户、中度 10 户），间接覆盖社区照护者、志愿者等 500 人次，总受益规模达 800 人次。

分目标：

服务体系：形成《认知障碍家庭照护转诊流程手册》《分层服务标准》，社区医院与社工团队转诊成功率≥90%；

患者层面：轻度患者认知功能稳定率≥85%，中度患者认知功能衰退速度减缓≥30%；

照护者层面：新手照护者技能掌握率≥90%，长期照护者心理压力量表得分降低≥20 分（采用标准化量表测量）。

预期效果：预计累计直接服务25 户家庭，每户每月接受个案 + 小组服务共 6 人次，6 个月合计 900 人次，扣除中途退出预估，实际按 800 人次计、 社区照护者培训 200 人次。通过个案管理、支持性小组以及多方资源链接服务，有效提升了认知症患者认知功能稳定性与家庭照护效能；配备的定位手环、智能药盒等照护工具包，结合喘息服务，直接缓解了照护者的心理压力与照护负担，让家庭照护更具专业性和可持续性

项目成效

1、西城椿树街道2024年社会工作服务中心平台运营项目：项目委托金额为194626元，通过专业社会工作服务提升街道基层治理能力，重点包括社区服务、资源整合及居民需求响应等。该项目与椿树街道其他公共服务设施形成联动，共同构建覆盖法律咨询、心理疏导、文化活动的综合服务体系。

2、2024年德胜社工中心项目：项目委托金额为249360元，为辖区居民提供专业化社会工作服务，涵盖社区治理、资源整合及需求响应等领域。该项目与德胜街道其他公共服务设施形成联动，强化基层社会治理效能，同时响应西城区关于中小企业采购的政策要求。

3、展览路街道社区公益金项目评估分析项目：项目委托金额为33550元，聚焦公益金使用效能与社区治理成效，通过第三方专业机构对项目执行情况开展中期及末期评估，涵盖资金使用规范性、服务目标达成度、居民满意度等核心指标，采用“以评促改、评建结合”机制优化项目运作。

4、西城优才计划：项目委托金额为240000元，通过专业化培训、岗位实训和督导支持，提升社工队伍在基层治理中的专业能力与服务效能。该项目重点选拔社区党组织副书记、居委会副主任等骨干人员组建优才团队，围绕社区矛盾调解、新就业群体融入、为老服务等治理难题开展针对性服务创新。

项目管理

截至2023年底，北京市60岁及以上常住老年人口达494.8万人，占常住总人口的22.6%，值得注意的是，全市330多个街道中已有200个进入深度老龄化（老年人口占比超20%）。2024年老年人口持续增长至514万人，占比升至23.5%，老龄化程度进一步加深

本年度聚焦德胜街道、东升镇、海淀镇，因上述区域：① 认知障碍家庭密度较高（前期调研显示每社区≥15 户）；② 社区医院记忆门诊覆盖率 100%，具备医社联动基础；③ 前期试点中居民参与度≥80%，服务承接能力较强”。

本项目针对认知症患者及照护者家属，通过个案管理与小组工作相结合的介入模式，构建由1个社区医院提供专业推荐、1支社工团队提供专业服务，N个社区、专科医院、慈善资源公益力量整合的系统性照护网络，形成可复制、可推广的“1+1+N”认知障碍家庭照护支持机制。制定三级筛选标准：一级优先级（10 户）：中度认知障碍患者 + 独居 / 失独照护者家庭；二级优先级（10 户）：轻度认知障碍患者 + 高龄照护者（≥70 岁）家庭；三级优先级（5 户）：认知障碍高危人群（如轻度认知功能障碍）+ 有照护意愿的家庭，确保资源向最需帮助的群体倾斜。

项目实施计划

筹备阶段：（2025年6月—7月）

直接对接 5 家社区卫生服务中心，深入开展认知障碍家庭照护需求调研，全面掌握服务对象实际诉求；严格筛查出 25 户认知障碍高风险家庭，为后续提供个案管理服务奠定基础；制定针对性的一对一照护服务方案，同时规划并设计5场支持性小组服务计划，确保服务开展有章可循。

执行阶段：（2025年7月—11月）

扎实推进服务落地，为25户目标家庭提供专业化的个案管理服务，每个个案服务5次；开展支持系列小组活动5场，累计40节，服务600余人次参与，有效提升了认知症患者认知功能，提高家庭照护者的照护能力、缓解照护者家属的焦虑情绪并提供心理支持帮助其释放压力；为25户家庭配备照护工具包，其中包含定位手环、智能药盒等实用设备，提升家庭照护效能；积极链接喘息服务资源，累计为多个家庭提供50人次喘息服务、资源链接，缓解照护者的压力。

总结阶段：（2025年12月）

系统总结本次服务全过程的经验与成果，编撰形成《海淀区认知障碍家庭照护服务工作手册》，为同类服务提供可借鉴的操作规范；大力推广“1+1+N”认知障碍家庭照护支持机制，推动认知障碍家庭照护服务的规范化、规模化发展。

项目执行团队介绍

曾善红 项目实施与过程管理 从事社工服务十年，聚焦青少年服务、社救慈善项目，跨广深、北京多地实务。2022至今北京睦友，社救项目帮扶成功率高，慈善站“爱益东升”连获市区优秀，登中国社会报。

沈婷 项目实施与过程管理 从事社会工作服务5年，从事项目管理3年多，参与社会救助领域、社区活动、与老年认知障碍相关的服务。

王夏冬 项目执行及活动开展 从事社工服务1年，参与社会救助领域、慈善领域与老年认知领域等相关服务活动，积累了一定的认知干预与社区活动经验。

李璐龄 项目督导及资源协调 高级社会工作师，长期从事机构管理、服务管理及实务督导等工作。

顾颖 项目统筹管理与监测评估 高级社会工作师，长期从事服务管理、社区治理、认知障碍服务、项目服务评估等工作。

项目年度预算

预算10万。详见附件